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  • बहुसांस्कृतिक डिजाइन
दुभाषिए संबंधी निवेदन
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खाता संख्या:

यदि आप चाहते हैं कि भविष्य में आपकी प्रोफाइल खुद-ब-खुद दिखाई दे तो कृपया एक खाता संख्या बनाने के लिए एबल ट्रांसलेशंस से संपर्क करें।

   
   
   
निर्दिष्ट करने वाले व्‍यक्ति:
 		  
 पहला नाम*
  फाइल #
 अंतिम नाम *
 टेली*
  एक्सटेंशन
 पता*
  फैक्स*
 शहर*
  ईमेल*
 क्षेत्र/राज्य*
  कंपनी*
 पोस्टल कोड/ज़िप*
  
 देश*
  
   
 कामकाजी समय के बाद आपातकालीन संपर्क # *
  
   
   
   
   
 फाइल का प्रकार*  
   
 सरकारी  बीमा  WCB/WSIB  कारपोरेट  WRP  कानूनी  चिकित्सीय 
 
 अन्य
(कृपया निर्दिष्ट करें)
   
   
   
   
 निवेदन का प्रकार*
 
ऑनसाइट टेलीफोन पर वीडियो
   
   
   
   
 भाषा*
 
 मुलाकात की व्‍यवस्‍था करें:* हां नहीँ   (दावेदार/रोगी के साथ)     
 मुलाकात की पुष्टि करें:* हां नहीँ   (दावेदार/रोगी के साथ)
 
 

  पुरुष या स्‍त्री दुभाषिए संबंधी प्राथमिकता:*
 पुरूष स्त्री कोई प्राथमिकता नहीं

   
   
   
 तिथियां:    
     
 पहली तिथि*
  समय*
  संभावित घंटे
 डाक्टर
    
 मूल्यांकन का प्रकार
    
 पहला स्थान*
     
     
 दूसरी तिथि
  समय
  संभावित घंटे
 डाक्टर
    
 मूल्यांकन का प्रकार
    
 दूसरा स्थान
     
     
 तीसरी तिथि
  समय
  संभावित घंटे
 डाक्टर
    
 मूल्यांकन का प्रकार
    
 तीसरा स्थान
     
     
 चौथी तिथि
  समय
  संभावित घंटे
 डाक्टर
    
 मूल्यांकन का प्रकार
    
 चौथा स्थान
     
     
 पांचवीं तिथि
  समय
  संभावित घंटे
 डाक्टर
    
 मूल्यांकन का प्रकार
    
 पांचवां स्थान
     
     
 छठी तिथि
  समय
  संभावित घंटे
 डाक्टर
    
 मूल्यांकन का प्रकार
    
 छठा स्थान
     
     
 सांतवीं तिथि
  समय
  संभावित घंटे
 डाक्टर
    
 मूल्यांकन का प्रकार
    
 सांतवां स्थान
     
     
 आंठवीं तिथि
  समय
  संभावित घंटे
 डाक्टर
    
 मूल्यांकन का प्रकार
    
 आंठवां स्थान
   
   
   
   
 दावेदार/रोगी जानकारी  
   
 दावेदार/रोगी
  फोन*
 पता*

 फेक्स
 शहर*
  
 क्षेत्र/राज्य*
  दावा/फाइल #*
 पोस्टल कोड/जिप*
  डी.ओ.एल*
 देश*
 
   
   
 दावेदार के लिए परिवहन व्‍यवस्‍था का अनुरोध किया गया   
   
 
   
   
   
बिल बनाना  
   
रैफरल की तरह    
   
 पहला नाम
  अंतिम नाम
 कंपनी
  पता
 शहर
  क्षेत्र/राज्य
 पोस्टल कोड/ज़िप
  देश
 फोन
  
नोट्स:

  
   
   
   
यदि आवश्यकता हो तो कृपया संबंधित दस्तावेज लगाएं:
  


क्या आप फैक्स द्वारा मुलाकात की पुष्टि चाहते हैं? हां नहीं
क्या आप ईमेल द्वारा मुलाकात की पुष्टि चाहते हैं? हां नहीं
क्या आप फोन द्वारा मुलाकात की पुष्टि चाहते हैं? हां नहीं

 
   
   
   

* कृपया नोट करें कि तारे के चिन्ह (*) वाले क्षेत्र जरूरी हैं।

 
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