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DEMANDE D'UN INTERPRÈTE
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 Gouvernemental  Assurances  WCB/CSPAAT  Corporatif  PRW  Services juridiques  Médical 
 
 Autre
(veuillez préciser)
   
   
   
   
 TYPE DE DEMANDE*
 
Sur place Par téléphone Par visio-interprétation
   
   
   
   
 LANGUE*
 
 Appt. choisi :* Oui Non   (avec le réclamant/patient)     
 Appt. confirmé :* Oui Non   (avec le réclamant/patient)
 
 

 Préférence accordée au sexe de l'interprète :*

 Masculin Féminin Pas de préférence
   
   
   
 DATES    
     
 Date du 1er rendez-vous*
  Heure*
  Nombre d'heures prévues
 Médecin
    
 Type d'évaluation:
    
 1er emplacement*
     
     
 Date du 2e rendez-vous
  Heure
  Nombre d'heures prévues
 Médecin
    
 Type d'évaluation
    
 2e emplacement
     
     
 Date du 3e rendez-vous
  Heure
  Nombre d'heures prévues
 Médecin
    
 Type d'évaluation
    
 3e emplacement
     
     
 Date du 4e rendez-vous
  Heure
  Nombre d'heures prévues
 Médecin
    
 Type d'évaluation
    
 4e emplacement
     
     
 Date du 5e rendez-vous
  Heure
  Nombre d'heures prévues
 Médecin
    
 Type d'évaluation
    
 5e emplacement
     
     
 Date du 6e rendez-vous
  Heure
  Nombre d'heures prévues
 Médecin
    
 Type d'évaluation
    
 6e emplacement
     
     
 Date du 7e rendez-vous
  Heure
  Nombre d'heures prévues
 Médecin
    
 Type d'évaluation
    
 7e emplacement
     
     
 Date du 8e rendez-vous
  Heure
  Nombre d'heures prévues
 Médecin
    
 Type d'évaluation
    
 8e emplacement
   
   
   
   
 RENSEIGNEMENTS SUR LE RÉCLAMANT OU LE PATIENT  
   
 Réclamant / Patient
  Téléphone*
 Adresse*

 Téléc.
 Ville*
  
 Province/État*
  No de litige ou de dossier*
 Code postal*
  Date de la perte*
 Pays*
 
   
   
 Transport requis pour le réclamant   
   
 
   
   
   
FACTURATION  
   
Même que le demandeur    
   
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